Headache Questionnaire (in Italian)

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Questionario sulle cefalee

Headache Questionnaire (in Italian)

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Italia

Europa

Altro

Da chi è seguito per il suo mal di testa? Sono possibili più risposte

Nessuno

Medico di famiglia

Medico specialista

Centro cefalee

Altro (specificare)

Nell'ultimo anno si è recato al pronto soccorso a causa del mal di testa?

Una volta

Due volte

Più volte

No, mai

Per quanti giorni al mese ha avuto mal di testa negli ultimi tre mesi? Consideri tutti i mal di testa, sia quelli leggeri o di breve durata che quelli più forti e duraturi.

Meno di un giorno al mese

1-4 giorni/mese

5-9 giorni/mese

10-14 giorni/mese

15-30 giorni/mese

Negli ultimi tre mesi, si è mai trovato in una di queste situazioni a causa del mal di testa? Indichi il numero di giorni per ogni affermazione

Non sono andato al lavoro (o a scuola) per giorni:

Ho evitato di svolgere le faccende domestiche per giorni:

Ho evitato occasioni di svago o impegni sociali per giorni:

Ho svolto male le mie attività lavorative e/o domestiche per giorni:

Non sono stato a mio agio in attività di svago o sociali per giorni:

Quale farmaco o farmaci utilizza quando compare il mal di testa? Non indichi eventuali cure preventive ma solo i farmaci che assume quando ha mal di testa, per farlo passare

Per quanti giorni negli ultimi tre mesi ha assunto il/i farmaci per il mal di testa specificato/i nella domanda precedente?

Meno di un giorno al mese

1-4 giorni/mese

5-9 giorni/mese

10-14 giorni/mese

15-30 giorni/mese

Come valuta il suo mal di testa?

Un problema molto importante

importante

relativamente importante

sopportabile

Come descriverebbe o definirebbe il suo mal di testa?

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SISC - Società Italiana per lo Studio delle Cefalee
Registro Persone Giuridiche - Prefettura di Firenze - n. 534/2011

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Per invio corrispondenza:
Az. Ospedaliera-Universitaria Careggi, Centro Cefalee
Largo Brambilla, 3
50134 Firenze FI
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C.F. 01529430488
Phone: Segreteria Amministrativa (da Lunedì a Venerdì: 9 - 13 e 14 - 16) - Non dà informazioni né appuntamenti per visite cefalee
Email: sisc@sisc.it / sisc@pec.sisc.it

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